一、“十三五”时期主要工作成效

     （一）机构改革蹄疾步稳。顺利完成医疗保障机构职能划转、人员转隶工作，实现基本医疗保险、职工医保征缴、生育保险、医疗救助、药品价格与招标采购等职能职责的有机整合。目前有在编职工39人，内设股室10个，岗位设置与群众需求更加吻合，医疗保障事业发展更加公平、高效。

（二）医保扶贫成效显著。聚焦“两不愁三保障”突出问题，切实发挥医保三重制度综合保障、梯次减负功能，全面实现建档立卡贫困人口“应保尽保”“应享尽享”“应报尽报”目标，有效防止了群众因病致贫、因病返贫。2019-2020年，财政全额代缴保费22.7万人次，贫困人口参保率达100%，贫困患者县内住院自付控制在10%以内；高效实施医疗救助政策，确保农村低保、特困人员等对象住院救助比例不低于70%；成立“顶梁柱”公益项目理赔小组，确定2名理赔专员，累计为全县1721名困难群众理赔资金300余万元，其中最高理赔金额达18472元。

    （三）待遇保障稳步提升。顺利推进药品集中采购试点扩围和“互联网+”医保价格服务，全县61家定点医疗机构顺利签约药品集中采购平台，已分三批集中采购112个药品品种，采购金额165.4万元，药价平均下降50%以上，个别药品最高降价达96%。将58种单行支付药品、18种高值药品纳入医保报销，最高支付限额由6万元提高至10万元，有效减轻参保患者用药负担。

（四）基金监管安全规范。健全医疗保险基金监管制度，对全县65家定点医疗机构、179家定点零售药店实行协议管理，通过交叉检查、现场稽核、联合检查等方式，深入打击欺诈骗保，严密防范和及时查处医保违法行为。通过全市统建医疗保险基金预警和实时监控平台系统，实现事前提醒、事中监控、事后智能审核等功能，确保医疗保险基金安全运行，医疗保障事业稳定有序扎实推进。

    （五）服务能力不断优化。深化行风政风建设，精简优化办事流程，医保服务更加便民高效。制定医保服务事项清单33条，印发《医疗保障服务事项一次性告知清单》1万余份，实行一次性告知、一次性办理。取消外伤审批程序，实行外伤承诺制，压缩办理时间。大力推行医保业务网上办理，鼓励群众利用“四川税务”微信公众号、天府手机银行等网络渠道缴纳居民医保等业务，极大提升了办事效率。持续推进医保信息标准化建设，实现与国家、省级平台互联互通，目前已与全国范围内7000余家医疗机构联网；县内4家二级以上公立医疗机构、7家民营医疗机构接入异地联网结算平台，实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。     

  二、“十四五”工作规划  

   （一）指导思想。坚持习近平新时代中国特色社会主义重要思想为指导，坚定践行以人民为中心的发展理念，以大医保、大健康、大民生的医疗保障改革为发展方向，推动医疗保障理念、制度、作风全方位深层次变革，在待遇享受、公共服务、基金监管、信息权益等方面更加注重公平与共享，更加注重改革、发展与稳定的统筹兼顾，促进医疗保障事业全面、协调、可持续发展，提升人民群众的获得感、幸福感和安全感。

   （二）发展目标。按照兜底线、织密网、建机制的要求，构建覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系，力争到2025年，医疗保障制度实现县域内人口全覆盖。公共服务提升到新水平，人民群众医疗负担更轻，医保标准化、信息化建设全面完成，多元复合付费方式全面实施，医保队伍廉洁高效，医疗保障发展更加公平、可持续。

 （三）主要措施。

  1.巩固医保扶贫成效。一是严格落实“四不摘”要求，保持医保扶贫政策相对稳定。持续落实和落细医保脱贫攻坚政策，发挥医保三重制度综合保障、梯次减负功能。二是协同做好脱贫不稳定户、边缘户及因疫情等原因致贫返贫户监测。落实新增贫困人口及时参保政策，抓实参保缴费、健全台账管理、同步基础信息，确保贫困人口动态应保尽保。

2.抓实基金征收工作。一是全面落实全民参保计划，做好参保情况清查，提升参保信息质量，清理重复参保，稳定持续参保，减少漏保断保，实现应保尽保。二是加大重点人群参保扩面力度，清理户籍、居住证、学籍等以外的参保限制，杜绝部分群众发生参保空档期。三是做好参保缴费动员，多渠道宣传医保政策，全面推行网络参保缴费平台，确保基金征收安全。

  3.完善医保支付管理。一是加强定点医药机构管理。完善绩效考核机制，形成基于协议管理的绩效考核方案及运行机制，将考核结果与医保基金支付挂钩，更好推进基本医疗保险定点医药机构的事中、事后管理工作。二是推进医保支付方式改革。普遍实施以按病种付费为主的多元复合式支付方式，开展DRGS付费改革，逐步扩大日间手术项目，推进国家药品集中带量采购和使用试点扩围政策落地，进一步降低群众医药费用负担。

  4.健全待遇保障机制。一是落实居民医保待遇保障政策。强化门诊共济保障，全面落实高血压、糖尿病门诊用药保障机制，规范简化门诊慢特病保障认定流程。落实新版国家医保药品目录，推进谈判药品落地。二是发挥医疗救助托底保障作用。落实落细困难群众救助政策，分类资助特困人员、低保对象、农村建档立卡贫困人口参加居民医保，按标资助、人费对应，确保困难群众应保尽保。

 5.加强基金监督管理。一是加强基金监督检查。建立监督检查常态机制，实施大数据实时动态智能监控。深入开展医保系统违法违规行为专项治理，严厉打击欺诈骗保。二是加强部门联合执法，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任，坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。

三是构建社会共治格局。公开投诉举报方式，建立线索分析排查、研判移送协同机制，引入社会监管力量，构建医保部门主导、部门联动、群众广泛参与的共治格局，全方位监督影响基金安全的行为。