***市第三人民医院玻璃维修及更换年度供应商采购项目（第三次）

采购文件

项目名称：***市第三人民医院玻璃维修及更换年度供应商采购项目（第三次）

采购单位：***市第三人民医院

项目编号***ZHCCDCZH2023-013   

项目负责人：韩丹

联系方式：***

联系邮箱：zhccdclh@zhuhai.gov.cn

日    期： 2023年7月3日

温馨提示

尊敬的各（潜在）投标人为保证采购项目依法、顺利实施，请各（潜在）投标人注意以下提示：

1. 投标文件必须在投标截止时间***到采购文件指定的地址。

2. 超过投标截止时间***，采购人将不接收投标人的任何关于采购项目的资料、文件。

3. 投标人必须如实填写《技术要求响应表》，禁止投标单位在招投标活动中弄虚作假，虚假应标，一旦发现投标单位***虚假应标的，取消中标资格，三年内不得参加本单位所有的采购项目。

4. 请仔细检查投标文件是否已按采购文件要求盖章、签名、签署日期。

5. 投标文件必须按照采购文件中提供的格式进行编制，按顺序装订成册，并有目录和页码。

6. 投标单位***报名后而决定不参加本次投标的单位，必须在投标截止时间***个工作日内与采购单位***。

目录

第一部分  投标邀请函4

第二部分  投标人须知7

一、 投标文件的编制要求8

二、 评标方式8

三、 中标签订合同9

附表1：资格性、符合性审查表19

附表2：技术评分表（48分）..........................................................21

附表3：商务评分（22分）............................................................23

附表4：价***rong>评分（30分）............................................................24

第三部分  用户需求书25

第四部分  投标文件格式27

一、 符合性、符合性文件自查表29

二、 法定代表人身份证明31

三、 法定代表人授权委托书32

四、 投标报价***rong>.....................................................................33

五、 投标人情况介绍表34

六、 资格条件承诺函35

七、 响应承诺函36

八、 商务要求响应表37

九、 产品质量性能38

十、 配送方案及特殊情况应急方案38

十一、售后服务承诺38

十二、同类项目经验..................................................................38

十三、拟投入车辆....................................................................39

十四、中小企业声明函................................................................40

第一部分  投标邀请函

投标邀请函

***市第三人民医院现对***市第三人民医院玻璃维修及更换年度供应商采购项目（第三次）进行公开采购，欢迎符合资格条件的供应商投标。

一、 采购项目名称：***市第三人民医院玻璃维修及更换年度供应商采购项目（第三次）

二、 采购项目内容及需求：（采购项目技术规格、参数及要求，需要落实的政府采购政策）

1.付款方式：合同签订后，结算按每月按照实际使用量进行结算。经甲方验收合格，乙方将供货清单、等额完税正规发票等提供给甲方，经甲方审核确认后，甲方在收到全部合格材料之日算起20个工作日内付款。

2.供货方式：按照采购人实际采购需求进行供货。

3.供货地点：以采购人指定地点***。

4.质保期：本项目所涉及的质量保证期按国家的规定执行。货物在质量保证期内中标单位***、包退、包修等服务。

5.采购内容：

三、 供应商资格：

1. 具有独立承担民事责任的能力，提供法人或其他组织营业执照等证明材料复印件加盖公章。

2. 投标人拟派操作人员须具有有效的高空作业证（提供拟派操作人员有效的相关证书）。

3. 提供信用信息证明，并加盖报名投标人公章。在“信用中国”网（www***）、“中国政府采购网”（www***）没有被列入失信被执行人、重大税收违法失信主体、政府采购严重违法失信行为记录名单（提供上述网站的信用记录查询结果或网页截图页面加盖投标人公章），工商注册地在***市的投标人还须同时提供“信用中国（广东珠海）”网站（http***i.gov.cn/）的信用记录查询结果。

4. 投标资料需有售后服务承诺，需盖公章。

5. 投标人应具备《中华人民共和国政府采购法》第二十二条规定的条件，提供下列材料：（按提供的资格条件承诺函格式响应）

1) 具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度；

2) 具有履行合同所必需的设备和专业技术能力；

3) 具有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录；

4) 参加政府采购活动前三年内，在经营活动中没有重大违法记录。

6. 履行合同所必须的设备和专业技术能力：投标文件中提供《响应承诺函》（按提供的承诺函格式响应）。

7. 投标文件符合招标文件***。

8. 本项目不接受联合体投标。

9. 本项目专门面向中小企业采购。

四、 投标截止时间***：******月***日 ***时 00 分。

五、 提交投标文件地点：***省***市***路166号***楼总务后勤办公室

六、 联系事项：

联系单位：***市第三人民医院

联系地址：***省***市***路166号

采购项目联系人***/p>

联系电话：***

联系邮箱：zhccdclh@zhuhai.gov.cn

发布人：***市第三人民医院

发布时间：******月***日

第二部分  投标人须知

一、 投标文件的编制要求

1. 投标文件的构成

1.1. 投标文件的构成不少于本采购文件《投标文件格式》的所有内容。

1.2. 投标人有义务按照以上构成要求将投标文件编上唯一的页码并装订成册，不得出现缺页或重页的现象。

2. 投标文件的编制

2.1. 投标人应当对投标文件进行装订，对未经装订的投标文件可能发生的文件散落或缺损，由此产生的后果由投标人承担。

2.2. 投标人应完整、真实、准确的填写招标文件***。

2.3. 如果因为投标人投标文件填报的内容不详，或没有提供招标文件***，由此造成的后果由投标人承担。

3. 投标文件的式样和签署

3.1. 投标人应准备投标文件正本壹份，投标文件副本贰份，在每一份文件上要明确注明“投标文件正本”或“投标文件副本”字样；一旦正本和副本内容有差异，以正本为准。

3.2. 所有正本均须用不褪色墨水书写或，由法定代表人或经过正式授权并对投标人有约束力的代表在正本上要求的地方签字，并加盖骑缝章。

3.3. 投标文件的任何行间插字、涂改和增删，必须由投标文件的签字人用姓氏或首字母签字在旁边签字才有效。

3.4. 所有正本及所有副本的封面均须由投标人加盖投标人公章。

3.5. 在采购文件中已明示需盖章及签名之处，正本均须加盖投标人公章，并经投标人法定代表人或其授权代表签名或盖章。

二、 评标方式

1. 评标方法: 综合评分法。

2. 评标委会先对所有投标人进行资格性审查和符合性审查。

3. 评标委员会对通过资格性、符合性审查的投标文件进行详细评审，评标委员会对每一投标文件进行详细技术、价***出其技术评分。然后，评出价***技术得分和价***得出综合得分，并按综合得分从高到低依次排名，出现并列得分时，价***；得分相同且价***技术得分高者优先。

4. 资格性、符合性审查标准：详见附表1；

5. 技术评分标准：详见附表2；

6. 商务评分标准：详见附表3；

7. 价***：详见附表4；

8. 权重分配

9. 评标委员会认为投标人的报价***他通过资格性、符合性审查投标人的报价***响产品质量或者不能诚信履约的，应当要求其在评标现场合理的时间内提供书面说明和相关证明材料；投标人不能证明其报价***评标委员会应当将其作为无效投标处理。

三、 中标签订合同

1. 中标公示1个工作日，公示期内无投标人提出异议的自动确定综合得分排名第一的投标单位***。

2. 中标公示结束后***日内签订采购合同，中标单位***，三年内不得参加本单位***。

3. 投标单位***，知悉各条款，中标后无条件按合同模板条款签订采购合同，不得就合同条款提出任何的修改意见，否则视为放弃中标的权利。

***市第三人民医院玻璃维修及更换年度供应商采购合同

甲方: ***市第三人民医院

乙方：

甲、乙双方根据***   月    日***市第三人民医院玻璃维修及更换年度供应商采购项目（第三次）【项目编号***件***，依照《中华人民共和国民法典》及有关法律、法规，遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，双方就本采购事项经双方协商一致，订立以下合同：

一、项目所包含货物的清单名称、规格、单价***/strong>

1.项目名称：***市第三人民医院玻璃维修及更换年度供应商采购项目（第三次）

2.货物清单：

本合同最终合同价***书面确认验收合格的实际供货量套用上述货物单价***以上单价***费、高空作业费、包装运输费、装卸费、保险费、安装调试费、技术支持费、清理费、管理费、利润、税费、售后维护服务费等费用乙方完全正确履行本合同所产生的一切费用。除此之外，甲方无须向乙方支付其他任何费用。

二、合同履约期限

本合同期限为自    年   月   日起至    年   月   日止，合同期满前，经甲方综合考核评价******分的，双方可进行续约1年。

三、交货期、交货方式及交货地点

1.交货期：按照本合同第五条第2条款约定执行

2.交货方式：送货上门

3.交货地点：甲方指定收货地点

四、付款方式

合同签订后，结算按每月按照实际使用量进行结算。经甲方验收合格，乙方将供货清单、等额完税正规发票等提供给甲方，经甲方审核确认后，甲方在收到全部合格材料之日算起20个工作日内付款。

五、服务要求

1.应有保证产品应符合现行质量标准和要求，所有产品外观清洁、包装完整，设备包装均应有良好的防腐及防碰撞的措施，凡由于包装不良造成的直接损失和由此产生的费用均由最终乙方承担。涉及玻璃要符合招标文件***。

2.供货要求：维修或更换玻璃以现场情况为准，需甲方确认后再下单制作安装。日常维修45天内完成，若是特殊情况（台风天气等）接到甲方通知后乙方20天内完成。

3.安全要求：为了确保货物运输安全，不影响甲方的使用，最终乙方送货车辆必须是符合有关管理部门要求的专用运输车辆运输到甲方指定地点，确保产品安全无损运达甲方指定的收货地点。

4.生产、运输的责任由最终乙方负责，最终乙方应保障货物从生产厂家到甲方指定收货地点***，由此引起所有责任均由乙方全部负责。（如委托第三方进行运输，须提供运输合作合同、运输人员等证明复印文件给甲方备查，即使委托第三方运输，仍不能免除乙方应按本合同约定承担生产、运输等责任）。

5.乙方派工作人员到甲方进行作业时，必须具体合格相应资质，例如：高空作业证等。

6.乙方须配合甲方按采购产品的要求，有计划的进行供货，交付货物前乙方应根据货物的特殊性进行储备并提前告知甲方货物储蓄的条件及方式，如乙方未提前进行说明导致货物发生质量问题的，乙方应及时退换货，并承担由此产生的一切费用，工期不顺延。

7.乙方应对所提供的货物免费运输服务，为甲方提供免费技术支持。乙方需按时向甲方提供玻璃等全部货物，不能以任何理由延误或断供，因此引起全部责任和连带责任由乙方负责。

六、质量要求

1.乙方所提供的货物必须符合中华人民共和国国家安全环保标准、国家有关产品质量认证标准，严禁提供假冒伪劣产品。

2.乙方应向甲方提供所供应产品的检验报告，标识清晰，包括但不限于产品名称、生产日期、生产批号等。

七、包装、装卸、运输、保管及保险

1.包装必须与运输方式相适应，包装方式的确定及包装费用均由乙方负责；由于不适当的包装而造成货物在运输过程中有任何损坏、丢失等乙方交付甲方及验收合格前所有的风险均由乙方负责。

2.包装应足以承受整个过程中的运输、转运、装卸、储存等，充分考虑到运输途中的各种情况（如暴露于恶劣气候等）和珠***区的气候特点，以及露天存放的需要。

3.专用工具及备品备件应分别包装，并在包装箱外加以注明其用处。

4.包装费、运输、装卸、清理及搬运费已包含在投标报价***>

5.货物在验收合格前的保险由乙方负责，乙方负责其派出的现场服务人员人身意外保险、高空作业险等。作业时，乙方严格按照相关要求执行，做好防护。作业结束后，乙方负责清理相应垃圾。在施工过程中产生任何意外事件由乙方承担一切责任和损失。

八、验收

1.甲方按照采购合同规定的技术、服务、安全标准组织对乙方履约情况进行验收，并出具验收书。验收书应当包括每一项技术、服务、安全标准的履约情况。

2.交付验收标准依次序对照适用标准为：

①符合中华人民共和国国家安全质量标准、环保标准或行业标准；

②符合招标文件***、参数及各项要求；

③货物来源国官方标准。

3.货物具备合格证明文件，并可追索查阅。所有随设备的附件必须齐全。

4.货物验收所发生的检验费用由乙方负担。

5.甲方按照采购合同规定的技术、服务、安全标准组织对乙方履约情况进行验收。因货物质量问题发生争议时，由甲方本地质量技术监督部门鉴定。

6.对验收不合格的产品，甲方有权拒收。在此情况下，乙方必须在收到甲方通知后的及时更换符合要求的产品，并且承担由此产生的一切费用，工期不顺延。

九、质保期及售后服务

1.本合同的质量保证期（简称“质保期”）为      年（若产品说明书的质保期长于本合同约定时，则以产品说明书为准），质保期自货物经甲方最终验收合格之日（以甲方出具的验收报告载明的日期为准）起算，质保期内乙方对所供货物实行包修、包换、包退、包维护保养。更换后的货物应重新起算质保期，并且因此产生的所有费用由乙方承担。对甲方的服务通知，乙方必须在接到甲方通知后 2 小时内响应， 24 小时内达到现场。如乙方未在本合同要求时间内提供保修服务，甲方有权自行或聘请第三方进行维修，相关费用及风险由乙方承担。

2.提供24小时电话值班服务。售后服务设专人、专线追踪落实。玻璃质量出现问题应立即响应并启动应急处置预案，未做及时处理及补救措施的，乙方负全责。

3.遇紧急情况或甲方玻璃出现大量故障或损坏，乙方在2个小时内做出快速响应，保证在这时间内技术人员到达指定位置***。

十、对产品异议的时间和办法

1.甲方在验收中，如果发现货物的品种、型号、数量、规格和质量或有关软件或有关工程不合规定，应妥为保管，并向乙方提出书面异议。

2.乙方在接到甲方书面异议后，应在3天内负责处理，否则，即视为默认甲方提出的异议和处理意见，并应于***日内按照甲方的要求进行调整和更换，紧急情况下当天要完成替换。

3.甲方验收的结果仅视为货物在外观、数量等形式上方面的证明，并不使甲方丧失因货物质量、知识产权、所有权等问题而向乙方索赔和求偿的权利，同时不免除乙方对于货物质量、知识产权、所有权等方面的缺陷或瑕疵负有的相应责任。

十一、甲方的违约责任

非因法定或约定是由，甲方违反合同规定拒绝接货的，应当承担由此对乙方造成的损失。

十二、乙方的违约责任

1.乙方应当按照本合同的约定向甲方供货，并且负责货物的运输、搬运、安装、调试，承担相应的费用，乙方不能按约定交货的，每逾期一天，应向甲方偿付合同总额的千分之五作为违约金，逾期超过十天的，甲方有权解除本合同，如果甲方已支付货款，则乙方应当返还甲方已支付的全部费用，并向甲方赔偿相当于实际结算金额***约金，造成甲方损失的还应当承担全部赔偿责任。

2.乙方所交货物品种、数量、规格、质量等不符合法律、法规规定和招标文件、投标文件或本合同约定的，甲方有权拒收，由乙方负责包换、包退或包修（具体以甲方认可的方案为准），并承担修理、调换或退货而产生的一切损失及费用，工期不顺延，如造成甲方损失的，乙方还应承担甲方因此所受的损失费用。如退、换货处理仍然不符合要求的，甲方有权解除本合同，乙方须向甲方支付实际结算金额***约金；若违约金不足以抵扣由此造成甲方的经济损失的，乙方还应当对甲方剩余经济损失承担赔偿责任。

3.乙方承诺并保证，合同项下提供的全部货物没有设计、材料或工艺上的缺陷，也没有因乙方的行为或疏忽而产生的缺陷，这些缺陷包括但不限于所供货物在最终目的地国家现行条件下正常使用可能产生的缺陷。如因乙方货物的质量问题给甲方或其他任何使用人造成人身、财产损失的，乙方应承担全部赔偿责任。

4.乙方保证所提供的所有产品不涉及任何其他第三方的权利，若因乙方的原因导致第三方权利请求的，乙方应承担全部责任并解决纠纷，甲方不承担任何责任，若造成甲方损失的，乙方应赔偿甲方全部损失并返还甲方支付的所有款款。

5.乙方保证提供的全部货物均为全新的、无瑕疵的原装正品，全部产品均取得国家及行业的质量合格证书，否则，视为乙方违约，乙方应当立即更换为本合同要求的货物，并承担违约责任。

6.甲方有权对清单外的货物价***，如出现价***，甲方有权终止合同。

7.若乙方无故不响应甲方需求，甲方有权取消供应商资格并解除合同。

8.除本合同另有约定外，乙方违约的，应当按照实际结算金额***付违约金，造成甲方损失的还应当承担全部损失赔偿责任。

十三、不可抗力

1.不可抗力事故系指甲乙双方在缔结合同时所不能预见的，并且它的发生及其后果是无法避免和无法克服的事故。受阻一方应在不可抗力事故发生后尽快用电报、传真或电传通知对方，并于事故发生后14天内将有关当局出具的证明文件用特快专递或挂号信寄给对方审阅确认。

2.签约双方任一方由于受诸如战争、严重火灾、洪水、台风、地震等不可抗力事故的影响而不能执行合同时，经确认后，允许延期履行、部分履行或不履行合同，并根据情况可部分或全部免予承担违约责任。

十四、争议的解决

1.因货物的质量问题发生争议，由法律及有关规章规定的技术单位***，双方无条件服从该鉴定的结论。

2.合同实施或与合同有关的一切争议应通过双方友好协商解决。如果友好协商开始后30天还不能解决的按下列第 B 种方式解决，并由败诉方承担由此产生的包括但不限于诉讼费、差旅费、评估费、鉴定费、律师费、保全费等全部费用。

A、提交珠海仲裁委员会仲裁。

B、依法向甲方所在地人民法院提起诉讼。

十五、其他

1.本合同在甲乙双方法定代表人或其授权代表签字并加盖公章后生效。

2.本合同一式肆份，甲方执叁份，乙方执壹份，均有等同的法律效力。

3.本合同的附件、采购文件、投标文件是合同的有效组成部分，具有补充、说明、解释合同的作用，对双方有约束力。

附件一：

玻璃维修及更换服务、价***/strong>

我方作为采购方的供货商作出以下承诺：

一、所提供的货物达到的技术标准和规范要求，选择优良的生产厂家和供***道，保障货物的质量。保证货物是全新的、未使用过的，在交货前，我方对产品质量、规格、性能和数量/重量进行精确和全面的检测，并出具证明产品有相符的证明书和质量检验证书。

二、供货后，我方将与采购方在货物到达现场时共同进行到货检验。并认真做好交接记录，各方签字。检查的内容主要包括：满足合同对包装的要求;外观良好，运输途中未受损;编号***无误。产品都有合格证书。

三、交货时间、地点：按采购方要求在规定的时间内送到指定地点。如逾期送货按合同条款执行。

四、供货价***类***市场价***原因造成供货商调整价***需提前书面通知采购方关于的事宜并征得采购方的书面同意方可调整。不擅自提价***价***类***市场价***价***。

供货单位： （盖章）

日期：     年    月   日

附件二：

附表1：******资格性、符合性审查表

备注：

1. 每一项目符合的打“√”，不符合的打“×”；出现一个“×”的即为不能进入下一阶段评审；全部为“√”即为能够进入下一阶段评审。

2. “是否能进入下一阶段评审”一栏中应写 “是”或“否”。

附表2 ：技术评分表（***分）

附表3 ：商务评分（***分）

附表4 ：价******分）

第三部分  用户需求书

一、项目采购清单及要求:

第四部分  投标文件格式

投标文件包装封面参考 

一、 符合性、符合性文件自查表

注：后附资格性审查证明文件。

投标人名称（加盖公章）：

投标人法定代表人或其委托人签字： _____________

日   期：      年       月       日

二、 法定代表人身份证明

        系***  法定代表人。

特此证明。

投标人名称（并加盖公章）：***              

日期：          年       月       日

三、 法定代表人授权委托书

本人      系*** 的法定代表人，现委托      代表本人负责  （项目名称）  的投标活动，处理与之相关的事务，包括：获取招标投标相关文件、材料，提出相关问题，参加相关会议，签署、递交、撤回、修改、澄清、说明、补正资格预审申请文件、投标文件。

委托期限自[   ]年[   ]月[   ]日起至[   ]年[  ]月[  ]日止。

被授权委托人无转委托权。

被授权委托人在以上期限之内从事授权范围之内的相关活动引起的一切法律责任均由投标人承担。

投标人（法人公章）：******

法定代表人（签名或签章）：***         

被授权委托人（签名或签章）：***       

日期：          年       月       日

四、 投标报价***

项目名称：***市第三人民医院玻璃维修及更换年度供应商采购项目（第三次）

投标人名称（盖公章）：***         

法定代表人或投标人授权代表（签名或盖个人名章）：             

日期：            

备注：

1. 中文大写金额***壹、贰、叁、肆、伍、陆、柒、捌、玖、拾、佰、仟***元、角、分、零、整（正）等。

2. 报价***和,报价***保留2位有效数。

3. 本报价***所有分项报价***容、服务要求、数量、单价***

五、 投标人情况介绍表

注：

1. 文字描述：单位***、发展历程、经营规模及理念、主营产品、技术力量等。

2. 图片描述：经营场所、主要或关键产品介绍、生产场所及工艺流程等。

3. 如投标人此表数据有虚假，一经查实，自行承担相关责任。

六、 资格条件承诺函

我方（供应商名称）符合《中华人民共和国政府采购法》第二十二条第一款第（二）项、第（三）项、第（四）项、第（五）项规定条件，具体包括：

1. 具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度；

2. 具有履行合同所必需的设备和专业技术能力；

3. 具有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录；

4. 参加政府采购活动前三年内，在经营活动中没有重大违法记录。

我方对上述承诺的真实性负责，在评审环节结束后，自愿接受采购单位***，配合提供相关证明材料，证明符合《中华人民共和国政府采购法》规定的供应商基本资格条件。如有虚假，将依法承担相应法律责任。

特此承诺。

说明：

1. 本承诺函必须提供且内容不得擅自修改，否则视为无效投标。

2. 本承诺函如有虚假或与事实不符的，作无效投标处理。

投标人名称（公章）

日    期：***

七、 响应承诺函

致：（采购人）

关于贵方采购项目名称：***（项目编号***件，并证明提交的下列文件和说明是准确的和真实的。

1. 我方为本次报价***有证明其合格及资格的文件、问题的回答是真实的和正确的，并愿为其真实性和正确性承担法律责任。

2. 我方  具有  独立承担民事责任的能力，在法律上、财务上和运作上完全独立于 ***市第三人民医院。

3. 我方在参加本次投标前三年内，在经营活动中   没有   重大违法记录。

4. 我方 具备 履行合同所必需的设备和专业技术能力。

5. 我单位  无  被人民法院列入失信被执行人、重大税收违法失信主体、政府采购严重违法失信行为记录名单。

6. 我单位  无   单位***、管理关系的不同投标人参加同一合同项下的采购活动。

7. 我单位   无   为本项目提供整体设计、规范编制或者项目管理、监理、检测等服务。

8. 我单位******。

9. 我单位***。

10. 我单位***。

投标人名称（并加盖公章）：***              

投标人法定代表人或其委托代理人签字：***    

日期：          年       月       日

八、 商务要求响应表

投标人名称（并加盖公章）：***              

投标人法定代表人或其委托代理人签字：***    

日期：          年       月       日

九、 
产品质量性能

投标人名称（并加盖公章）：***              

投标人法定代表人或其委托代理人签字：***    

日期：          年       月       日

十、 配送方案及特殊情况应急方案

投标人名称（并加盖公章）：***              

投标人法定代表人或其委托代理人签字：***    

日期：          年       月       日

十一、 售后服务承诺

投标人名称（并加盖公章）：***              

投标人法定代表人或其委托代理人签字：***    

日期：          年       月       日

十二、 同类项目经验

投标人名称（并加盖公章）：***              

投标人法定代表人或其委托代理人签字：***    

日期：          年       月       日

十三、 拟投入车辆

投标人名称（并加盖公章）：***              

投标人法定代表人或其委托代理人签字：***    

日期：          年       月       日

十四、 
中小企业声明函

中小企业声明函

***（联合体）郑重声明，根据《政府采购促进中小企业发展管理办法》（财库﹝2020﹞46号）的规定，***（联合体）参加（单位***）的（项目名称）采购活动，工程的施工单位***（或者：服务全部由符合政策要求的中小企业承接）。相关企业（含联合体中的中小企业、签订分包意向协议的中小企业）的具体情况如下：

1.（医院玻璃维修），属于（其他未列明行业）行业；承建（承接）企业为（企业名称），从业人员   人，营业***元，资产***元，属于（中型企业、小型企业、微型企业）；

以上企业，不属于大企业的分支机构，不存在控股股东为大企业的情形，也不存在与大企业的负责人为同一人的情形。

本企业对上述声明内容的真实性负责。如有虚假，将依法承担相应责任。

企业名称（盖章）： 

日期：

注：

1.从业人员、营业收入、资产总额填报上一年度数据，无上一年度数据的新成立企业可不填报。

2.供应商应当对其出具的《中小企业声明函》真实性负责，供应商出具的《中小企业声明函》内容不实的，属于虚假承诺，可能面临因提供虚假资料谋取中标（成交）被监管部门追究相关法律责任。